小兒皰疹性角膜結膜炎
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臨床上最常見的與結核感染有關的眼病，是皰疹性角膜結膜炎(herpetickeratoconjunctivitis)它是對結核桿菌或其產物的過敏反應。多見于原發結核患兒，尤多見于5歲以下。有時作為原發感染的首發癥狀出現，常因此發現其他部位活動性結核的存在。此病多見于高度過敏反應的結核患兒。
也有些人認為，它是血行播散時期真正的結核病灶雖然病灶內從來未曾發現過結核桿菌。患兒多有與開放性肺結核患者接觸的歷史，只要一脫離這樣的環境，很快就能恢復但如再回到原來的環境，不久就會出現新的皰疹。
目錄 |
小兒皰疹性角膜結膜炎的病因
(一)發病原因
皰疹性角膜結膜炎是對結核桿菌或其產物的過敏反應，多見于結核桿菌首次侵入機體所引起的原發結核患兒。
我國小兒結核病大多數由人型結核菌所引起。我國是全球22個結核病高負擔國家之一，發病人數僅次于印度，居世界第二;同時，也是耐多藥結核病疫情較重的國家，我國耐多藥結核病人數約占全球的1/4，每年發病例大概在10萬人左右。
結核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對人體有致病力者為人型結核桿菌和牛型結核桿菌。我國小兒結核病大多數由人型結核菌所引起。結核桿菌的抵抗力較強，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對于冷、熱、干燥、光線以及化學物質等都有較強的耐受力。
濕熱對結核菌的殺菌力較強，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可殺死。干熱殺菌力較差，干熱100℃需20min以上才能殺死，因此干熱殺菌，溫度需高、時間需長。痰內的結核菌在直接太陽光下2h內被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數月之久。痰液內的結核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，則需24h方能生效。
(二)發病機制
在我們的身體里和空氣中到處都有結核桿菌的蹤影，平時它與我們“和平共處”，在高度緊張時和高壓狀態下，一旦我們身體免疫力下降，它就會“趁虛而入”發病。
皰疹性病變是由淋巴細胞、上皮樣細胞及巨噬細胞所組成的結節，并無結核桿菌，有人發現過干酪化改變。
小兒皰疹性角膜結膜炎的癥狀
皰疹表現為細小灰白色或灰黃色的小結節，直徑1～3mm，典型位置是在角膜緣，其周圍的結膜呈扇形充血。
有時幾個皰疹在兩眼或一眼的不同部位同時或相繼出現，皰疹亦可發生在角膜上鄰近角膜與鞏膜接連處。可消失而不留痕跡，或表層脫落，形成潰瘍后愈合。但皰疹發生在角膜上，則形成潰瘍后，每留有瘢痕。
皰疹性角膜結膜炎常見的為樹枝狀角膜炎，同側耳前淋巴結可腫大。初起時只發生表淺角膜渾濁，但反復發作后，可引起瘢痕，而致永久性視力障礙。除角膜外，晶體、視網膜、脈絡膜等亦可受損，發生白內障及視網膜色素改變。
當結膜單純被侵時，一般無自覺癥狀。在水皰的上部及周圍可見網狀變性，陳舊的水皰內可見有紅細胞及中性粒細胞。在氣球狀細胞的胞核中，常可見到病毒包涵體(Lipschuntz小體)。此包涵體早期呈嗜堿性，Feulgen反應陽性，但后期則變為嗜酸性，Feulgen反應陰性。真皮乳頭層有輕度水腫，有輕重不等炎性浸潤。在反應嚴重時，真皮有嚴重的血管炎，表現在血管壁內及其周圍有纖維蛋白樣物質沉淀及致密的中性粒細胞的炎性浸潤。此外，可有紅細胞外滲，中性粒細胞的核碎裂，偶爾有纖維蛋白樣血栓形成而致壞死。
當角膜受侵時，可有輕度流淚、畏光疼痛及瞼痙攣等。較嚴重時伴瘰疬性面容，此時有鼻黏膜腫脹糜爛，有膿性分泌物，嘴唇腫脹、皮膚濕疹樣變化及頸淋巴結結核。
當皰疹向角膜中心蔓延時，可后遺角膜瘢痕，甚至影響視力，此種類型目前已極少見。
皰疹性眼炎具有高度的復發趨向，時好時壞，增加損害視力的機會。
臨床表現特點加上有結核病接觸史，血沉增快，結核菌素試驗陽性等可助診斷。
小兒皰疹性角膜結膜炎的診斷
小兒皰疹性角膜結膜炎的檢查化驗
1.結核桿菌抗體檢測 目前常用的抗原有半純化的結核桿菌抗原5、抗原6、AOO抗原;半純化的糖脂抗原如糖脂SAGA1、B1和C、酚糖脂(PGL-Tb1)、脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)抗原、硫脂類(SL-Ⅰ、SL-Ⅳ)、TB-C-1抗原、脂多糖(LPS)等;純化的抗原有結核蛋白抗原(38kDa、30/31kDa、71kDa、45kDa、14kDa、19kD3a結核桿菌抗原)、重組38kDa結核蛋白。
(1)酶聯免疫吸附試驗(ELISA)：用于檢測結核病人血清、腦脊液及漿膜腔液中的抗結核抗體，可作為輔助診斷指標。應半純化抗原的ELISA的敏感性為65%～85%，對痰涂片陰性的肺結核敏感性為53%～62%，對肺外結核病敏感性為34%～40%，特異性95%。應用38kDa純化抗原的ELISA檢測抗體，敏感性為73%，對痰涂片陰性的肺結核敏感性為70%，特異性98%。應用抗原5的ELISA檢測結核性腦膜炎患者腦脊液中特異性抗體，敏感性70%，特異性100%。
(2)酶聯免疫電泳技術(ELIEP)：是將ELISA與電泳結合起來的一項免疫技術，是各種結核病輔助診斷的血清學方法。
2.血沉 結核病活動期血沉可以加快。抗結核治療后，血沉逐漸下降，則更說明原來有活動性病變。血沉檢查無特異性，血沉正常不能除外活動性結核。
4.實驗室檢查：
(1).皰液涂片檢查 取新鮮水皰皰底的皰液作涂片，用Giemsa染色，一般可見許多棘刺松解、一個或數個核的氣球狀細胞以及嗜伊紅性核內包涵體。有條件時，可用電鏡直接尋找皰液中的病毒顆粒。
(2).皰液病毒培養與接種 取材時要用醋酮(不能用酒精)消毒水皰，然后用干燥的細針吸取皰液置于消毒的試管內，立即送往化驗室進行培養和接種。若將皰液接種于家兔的角膜，能引起樹枝狀角膜炎。
(3).免疫熒光檢查 刮取皰底部皰液置于玻璃片上，再加上2滴磷酸緩沖液的生理鹽水，混合，空氣中干燥，固定，用兔抗皰疹病毒血清及熒光素標記抗兔球蛋白染色，則可見陽性熒光。其敏感性較高且迅速，但只適用于早期損害。
(4).血清抗體測定 對原發性單純皰疹的患者，測定其血清中和抗體的效價，對診斷有幫助，在血清中亦可發現IgM抗體。
(5).多聚酶鏈反應(PCR)方法檢測 用鉆孔或手術方法取皮損放入離心管中，-20℃冰箱保存待行PCR檢測。1987年Cao等研究證實用HSV共同型引物可從皮膚及石蠟組織標本中迅速、簡單、敏感和特異地檢測出皮膚和粘膜HSV感染，并且證實該引物對HSV的擴增是特異的。
常見的單純皰疹多為復發型，根據其臨床特點，如成群的水皰，好侵犯皮膚與粘膜交界處，多見于發熱及消化障礙的疾病中，自覺有灼熱及癢感等，即可診斷。對某些少見的原發型者，有時需配合特殊的實驗室檢查以助診斷。
小兒皰疹性角膜結膜炎的鑒別診斷
與其他原因引起的結膜炎相鑒別，本癥有典型的結膜皰疹和其他原發的活動性結核感染病灶易于鑒別。
結膜炎(conjunctivitis)是眼科的常見病，但是其發病率目前尚未確定。由于大部分結膜與外界直接接觸，因此容易受到周圍環境中感染性(如細菌、病毒、及衣原體等)和非感染性因素(外傷、化學物質及物理因素等)的刺激，而且結膜的血管和淋巴組織豐富，自身及外界的抗原容易使其致敏。
小兒皰疹性角膜結膜炎的并發癥
可形成角膜瘢痕，嚴重時伴瘰疬性面容，皮膚濕疹樣變化及頸淋巴結結核，后遺角膜瘢痕則影響視力。
角膜瘢痕：當角膜潰瘍達到潔凈期后，角膜內結締組織增生，修復缺損，潰瘍愈合，形成瘢痕。潰瘍小而淺僅累及上皮細胞層者，角膜可以完全恢復透明。如果前彈力膜和角膜實質淺層受累，則遺留致密混濁的瘢痕。混濁初則暗淡，繼則濃度增加，但永遠不會越過潰瘍邊緣。角膜瘢痕的消失僅限于乳兒，年齡稍大則不可能，必然遺留永久的瘢痕，從而引起視力障礙。在瘢痕開始形成而被破壞部分尚未完全恢復原來的彎曲度，但熒光素已不著染，角膜上形成一小凹，名為角膜小面。最終小面消失，角膜恢復正常的彎屈度。但也有個別病例的角膜小面永久不變。角膜潰瘍愈深，結締組織形成的瘢痕愈密。薄的瘢痕名角膜云翳，較厚的名斑翳，再厚而密的名白斑。角膜白斑不僅嚴重影響視力，且給患者的容貌產生影響。
小兒皰疹性角膜結膜炎的預防和治療方法
小兒大多為首次感染結核桿菌，而且對結核桿菌具有高度敏感性，一旦感染此病，結核病灶周圍常有廣泛的炎性反應，結核菌素試驗呈強陽性反應，并會反復出現皰疹性結膜炎，全身淋巴結腫大，這在成人結核病中是沒有的。
若在孩子的頸部、頜下摸到孤立或成串腫大的淋巴結，特別是家庭中有開放性肺結核病人，且孩子又沒有接種過卡介苗時，更應高度警惕，及時就醫，以便及早診斷治療。
另外要做足以下預防措施：
1.控制傳染源，減少傳染機會 結核菌涂片陽性病人是小兒結核主要傳染源，早期發現和合理治療涂片陽性結核病人，是預防小兒結核病的根本措施。嬰幼兒患活動性結核，其家庭成員應作詳細檢查(攝胸片、PPD等)。對小學和托幼機構工作人員應定期體檢，及時發現和隔離傳染源，能有效地減少小兒感染結核的機會。
2.普及卡介苗接種 實踐證明，接種卡介苗是預防小兒結核病的有效措施。新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射。
接種卡介苗禁忌證：陽性結素反應;濕疹或皮膚病患者;急性傳染病恢復期(1個月);先天性胸腺發育不全癥或嚴重聯合免疫缺陷病患者。
3.預防性化療主要用于下列對象：
(1)3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結素試驗陽性者。
(2)與開放性肺結核病人(多系家庭成員)密切接觸者。
(3)結素試驗新近由陰性轉為陽性者。
(4)結素試驗呈強陽性反應者。
(5)結素試驗陽性小兒需較長期使用腎上腺皮質激素或其他免疫抑制劑者。
用于化學預防藥物主要為異煙肼，劑量為10mg/(kg.d)，療程6～9個月。父母新患肺結核家中之6歲以下兒童和患結核病產婦所娩出的新生兒，不管結素試驗結果如何，均應給予異煙肼治療，劑量同上。用藥3個月后再做結素試驗，若呈陽性，則持續用異煙肼到9個月;若結素試驗陰性(<5mm)，則停用異煙肼。抗HIV陽性兒童有結核接觸史者不管結素試驗結果如何均應接受異煙肼治療12個月。
兒童接觸之結核病人若系抗異煙肼株，則化療藥物應改為利福平，15mg/(kg.d)，6～9個月;若系耐異煙肼又耐利福平株，則建議給吡嗪酰胺加氧氟沙星6～9個月，或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6～9個月。
小兒皰疹性角膜結膜炎的西醫治療
(一)治療
治療原則與方法同活動性肺結核。高度過敏患兒在化學治療中皰疹仍經常反復出現時，加用激素可收到良好效果。
對皰疹性角膜結膜炎，可局部滴可的松及抗生素制劑，并用阿托品散瞳。如有全身結核，應給予積極抗結核治療，只有治愈結核才能防止眼病復發。
對少數嚴重原發型單純皰疹，除給予積極的支持療法與對癥療法外，可選用以下一些藥物治療，如阿糖胞苷、嗜酸性乳酸桿菌片、干擾素、胎盤或丙種免疫球蛋白制劑等。阿昔洛韋、伐昔洛韋及泛昔洛韋等被認為是目前抗HSV最有效的藥物，對發病1周的早期原發型患者，治療后可減輕全身癥狀，縮短病程，但不能防止復發。最近新的抗皰疹的藥物如溴乙烯去氧尿苷、磷酰甲酸及異丙肌苷等均可試用。
局部療法
忌用皮質類固醇軟膏，因可抑制血清中干擾素，應以收斂、干燥和防止感染的藥物為主，可外用2%硫酸鋅溶液或1%醋酸鋁溶液濕敷，氧化鋅軟膏、5%阿昔洛韋霜、3%酞丁胺霜外涂，繼發感染時可用0.5%新霉素霜、莫匹羅星軟膏等。對原發性齒齦口腔炎應保持口腔清潔，可用中藥金銀花、連翹煎水含漱，以減少繼發感染，對皰疹性角膜炎可用0.1%～0.5%皰疹凈溶液滴眼。對生殖器皰疹可用2%～3%過氧化氫溶液清洗患部，然后涂以龍膽紫溶液，或用1/5 000高錳酸鉀溶液浸泡。
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