糖尿病性視網(wǎng)膜病變
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糖尿病在眼部有許多合并癥，其中最常見的是糖尿病視網(wǎng)膜病變。在胰島素尚未問世之時(shí)，許多糖尿病者往往由于體內(nèi)代謝高度紊亂，產(chǎn)生酮體、酸中毒、昏迷而造成死亡，因此沒有足夠的存活歲月發(fā)展到眼底出現(xiàn)病變。本世紀(jì)20年代以后，胰島素以及各種抗糖尿病藥物有效地控制了糖尿病的進(jìn)展，使許多患者壽命延長多年。但是糖尿病的控制，并不意味著患者的體內(nèi)代謝情況已經(jīng)完全達(dá)到了生理上的正常狀態(tài)。往往在許多年后出現(xiàn)了眼底的改變。這樣，近五十年來在糖尿病的治療死亡率逐漸降低，而失明率逐漸增高。
糖尿病視網(wǎng)膜病變的出現(xiàn)并不決定于糖尿病本身的嚴(yán)重程度，有無自覺癥狀，是否依賴胰島素等，而是主要決定于病期的長短。視網(wǎng)膜病變很少在糖尿病三年內(nèi)見到。Lundbeck(1955)統(tǒng)計(jì)在40歲后發(fā)病時(shí)間不長的糖尿病人，視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率只不過4％；Dollfus(1957)統(tǒng)計(jì)一組患糖尿病達(dá)18年以上者，90 %有視網(wǎng)膜病變。Dolger。(1947)檢查一組病程長達(dá)25年久的糖尿病者，幾無一例沒有視網(wǎng)膜病變。
糖尿病人往往由于治療不徹底，或只是問斷性治療，加上自覺癥狀輕微．自以為安全，而忽視了本病的潛在的危險(xiǎn)性。此外，普通人口中還存在著一批未被診斷出來的糖尿病者，由于自覺癥狀很輕，并無“三多”癥狀，長期沒有被發(fā)現(xiàn)；就是這些人，在多年之后出現(xiàn)了眼底改變。他們往往先就診于眼科醫(yī)生。因此眼科醫(yī)生不但對已經(jīng)診斷為糖尿病者需要密切追蹤觀察，而且還要熟悉糖尿病的眼底早期征候，以期能將一些首先主訴眼部癥狀的糖尿病人篩選出來。
糖尿病性視網(wǎng)膜病變：糖尿病可引起兩種類型視網(wǎng)膜病變——增殖性和非增殖性視網(wǎng)膜病變。糖尿病性視網(wǎng)膜病變是主要致盲眼病之一。
在非增殖性(單純型)視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜小毛細(xì)血管發(fā)生破裂和滲漏。在每一膨大的毛細(xì)血管破裂之處，形成一有血蛋白沉淀的小囊。醫(yī)生根據(jù)眼底檢查可發(fā)現(xiàn)這些改變。熒光素血管造影(一種診斷方法，醫(yī)生于患者靜脈注射染料，待染料隨血流到達(dá)視網(wǎng)膜時(shí)進(jìn)行眼底照相)有助于確定病變的程度。早期非增殖性視網(wǎng)膜病變可不引起視力下降，但視網(wǎng)膜小片出血可引起局部視野缺失、如果出血累及黃斑部，視力將明顯下降。深海胰島素實(shí)為一種改善改善胰島功能，輔助調(diào)節(jié)體內(nèi)碳水化合物代謝的提純物質(zhì)。
在增殖性視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜損害刺激新生血管生長。新生血管生長對視網(wǎng)膜有害無益，其可引起纖維增生，有時(shí)還可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。新生血管也可長入玻璃體或引起玻璃體出血。與非增殖性視網(wǎng)膜病變相比，增殖性視網(wǎng)膜病變對視力的危害性更大，其可導(dǎo)致嚴(yán)重視力下降甚至完全失明。
預(yù)防糖尿病性視網(wǎng)膜病變最有效的方法是控制糖尿病。治療方法之一是激光視網(wǎng)膜光凝術(shù)，將激光束對準(zhǔn)新生血管光凝，以破壞新生血管和封閉滲漏的血管。
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疾病描述
糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DRG）是最常見的視網(wǎng)膜血管病。糖尿病是一種全球性的疾病。最近估計(jì)，我國糖尿病的發(fā)病率約4％。騰鳥并可引起眼的多種改變，但糖尿病相關(guān)性盲主要由糖尿病視網(wǎng)膜病變引起。如果病史在20年以上，I型糖尿病99％、II型60％以上有DRP。
癥狀體征
視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的病變表現(xiàn)微動脈瘤、出血斑點(diǎn)、硬性滲出、棉絨斑、靜脈串珠狀、視網(wǎng)膜內(nèi)微訊管異常（IRMA），以及黃斑水腫等。廣泛缺血會引起視網(wǎng)膜或視盤的新生血管、視網(wǎng)膜前出血、體積血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離。患者有嚴(yán)重的視力障礙。
1984年，我國眼底病學(xué)提出了GRP分類法，對其防治起到了很大的推動作用。新近，國際上通過對大量病例的長期觀察，提出了國際臨床分類法。在GRP分類法中，最重要的組別是指有視力喪失危險(xiǎn)的眼，而前3期是相對的低危險(xiǎn)，后2期為高危險(xiǎn)度。第4期有高度的危險(xiǎn)發(fā)展為增生性DRP。對糖尿病黃斑水腫（DME）的程度分為2類：無或無明顯的DME。如果存在DME，可再分為輕、中和重度3級。對視網(wǎng)膜增厚須行三維檢查，在散瞳下，作裂隙燈活力顯微鏡檢查或眼底立體照相。
發(fā)病機(jī)理
本病在早期可無感覺，隨著病變發(fā)展而有不同程度的視力障礙，嚴(yán)重時(shí)，則完全失明。眼底主要表現(xiàn)為，視網(wǎng)膜微血管瘤、出血、滲出與靜脈的特殊改變。根據(jù)眼底改變，可分為單純性與增殖性。單純性病變主要為視網(wǎng)膜毛細(xì)血管床血管改變，微血管瘤，類脂質(zhì)滲出與小的視網(wǎng)膜內(nèi)出血。其病理機(jī)制：血管滲漏和閉塞。黃斑部水腫或局部缺血是導(dǎo)致視力減退的主要原因。增殖性是由單純性進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果。由于血管變化，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞開始增殖，缺氧的網(wǎng)膜組織釋放出血管增殖物質(zhì)，促使形成新生血管，進(jìn)而導(dǎo)致出血、機(jī)化，而發(fā)生增殖性病變，并造成極其嚴(yán)重的不良后果。本癥早期，由于眼底組織缺氧，引起微血管功能性改變、控制不良的糖尿病患者，其基礎(chǔ)代謝率明顯增高，由于生長激素、腎上腺素分泌等增多。致使組織對氧的需要增加，同時(shí)，控制不良的糖尿病患者的紅細(xì)胞中的糖基化血紅蛋白增高，使血紅蛋白和氧的親和力增加，影響紅細(xì)胞對氧的釋放，致使供應(yīng)組織的氧減少，所以糖尿病人眼內(nèi)組織對氧的需要量增加，而其供應(yīng)量卻減少，因而出現(xiàn)視網(wǎng)膜和球結(jié)膜血管擴(kuò)張，白蛋白由毛細(xì)血管壁漏出，這種微血管的擴(kuò)張是組織對氧的一種自動調(diào)節(jié)反應(yīng)。糖尿病早期，這種現(xiàn)象是可逆的、代謝異常可以得到糾正而消失。本癥早期，視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞可出現(xiàn)腫脹分離，嚴(yán)重時(shí)還可脫落，并因此造成微血管管腔的狹窄與微血流的紊亂，再嚴(yán)重時(shí)則發(fā)生阻塞。這些病變的發(fā)生，都是由于糖尿病患者的代謝異常而產(chǎn)生血管壁的變化，使緊密連接的內(nèi)皮細(xì)胞受到損害；使血——視網(wǎng)膜屏障發(fā)生崩潰。本癥眼底出現(xiàn)微血管瘤，病理提示系毛細(xì)血管微細(xì)的球形或卵圓形膨脹，許多瘤壁增厚，是由于玻璃樣物質(zhì)如粘多糖沉著的結(jié)果。視網(wǎng)膜血流熒光測定研究表明：在早期由于血——視網(wǎng)膜屏障損害，隨而視網(wǎng)膜血流量增加，毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張，其后內(nèi)皮損傷，基底膜增厚，進(jìn)而導(dǎo)致毛細(xì)血管阻塞和動、靜脈交通支形成。血管交通支形成是血流動力學(xué)方面對毛細(xì)血管血流不足的調(diào)節(jié)反應(yīng)，而當(dāng)新生血管形成發(fā)育不全則產(chǎn)生微血管瘤。
診斷檢查
臨床診斷以眼底照相與眼底熒光血管造影為主要手段。糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床征候，絕大多數(shù)在熒光血管造影之前人們已經(jīng)認(rèn)識，但是熒光血管造影大大增加了對糖尿病眼底所發(fā)生病變的知識，這不僅為了進(jìn)一步了解糖尿病眼底微循環(huán)的早期病變，證明病情是否發(fā)展，估計(jì)造影征候?qū)︻A(yù)后的判斷，還可以對光凝治療選擇合適病例并觀察治療效果。
治療方案
經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，嚴(yán)格的血糖控制能減低DRP或DME的危險(xiǎn)和進(jìn)展，減少廣泛視網(wǎng)膜光凝與局部光凝的需要。對第4期應(yīng)及時(shí)進(jìn)行廣泛的視網(wǎng)膜光凝術(shù)。對增生性DRP需要玻璃體手術(shù)和眼內(nèi)光凝，以挽救視力。
疾病預(yù)防
積極治療糖尿病。
預(yù)防糖尿病性視網(wǎng)膜病變最有效的方法是控制糖尿病，維持血糖在正常水平。患者在診斷糖尿病后的5年內(nèi)，每年應(yīng)常規(guī)進(jìn)行眼科檢查，這樣可早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變并早期給予治療，使視力得以保存。
食療治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變
（1）合理控制總熱量
肥胖患者應(yīng)先減輕體重，減少熱能的攝入。消瘦患者應(yīng)提高熱能的攝入，增加體重，使之接近標(biāo)準(zhǔn)體重。孕婦、乳母、兒童要增加熱能的攝入，維持其特殊的生理需要和正常的生長發(fā)育。
（2）碳水化合物不宜控制過嚴(yán)
原則上應(yīng)根據(jù)病人的具體情況限制碳水化合物的攝入量，但不能過低。飲食中碳水化合物太少，不易被病人耐受，同時(shí)，機(jī)體因缺少糖而利用脂肪代謝供給熱能，更容易發(fā)生酮癥酸中毒。
（3）減少脂肪攝入：
脂肪的攝入應(yīng)根據(jù)病人的具體情況而定。高脂肪飲食可妨礙糖的利用，其代謝本身會產(chǎn)生酮體，容易誘發(fā)和加重酸中毒。肥胖病人應(yīng)嚴(yán)格限制脂肪的攝入，每日不宜超過40克。消瘦病人由于碳水化合物限量，熱能來源不足，可相應(yīng)提高脂肪攝入量。
（4）蛋白質(zhì)的供應(yīng)要充足
糖尿病飲食中的蛋白質(zhì)供應(yīng)要充足，攝入量要與正常人相當(dāng)或稍高。有合并癥時(shí)，應(yīng)按醫(yī)生的指導(dǎo)決定蛋白質(zhì)的攝入量。
（5）適當(dāng)補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)和微量元素
在感染、并發(fā)其它疾病或控制不良的情況下，更要多補(bǔ)充些。特別是要注意維生素B1的供應(yīng)。一般谷類食品中含維生素B1較高，由于糖尿病飲食限制主食的攝入量，往往造成維生素B1來源的不足，容易出現(xiàn)因缺乏維生素B1而引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾患。維生素B12可以改變緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，維生素C可以預(yù)防微血管病變，這些維生素都應(yīng)當(dāng)適當(dāng)補(bǔ)充。
飲食中鈉鹽不宜過多，高鈉易誘發(fā)高血壓和動脈硬化。鋅的供給不足可以使胰島素分泌減少。飲食中鋅最好的來源是肉類、海產(chǎn)品和家禽。
（6）食物中要富含食物纖維：
食物纖維可使葡萄糖的吸收減慢，改善葡萄糖耐量試驗(yàn)，降低空腹血糖和餐后血糖濃度，并可降低血脂濃度，還可以預(yù)防心血管疾病、慢性膽囊炎、膽石癥等并發(fā)癥。食物纖維最好食用來自天然的食品。
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