Leber遺傳性視神經(jīng)病變
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Leber遺傳性視神經(jīng)病變(Leber′s hereditary optic neuropathy，LHON)屬母系遺傳(maternal inheritance)或稱線粒體遺傳，由線粒體DNA11778、14484或3460等位點(diǎn)突變引起。它是遺傳性視神經(jīng)病變的常見(jiàn)類型。
目錄 |
Leber遺傳性視神經(jīng)病變的病因
(一)發(fā)病原因
目前線粒體DNA的位點(diǎn)突變被認(rèn)為是LHON的特異性病征，國(guó)外已報(bào)道25個(gè)位點(diǎn)突變，一般公認(rèn)原發(fā)突變位點(diǎn)有11778(G→A)占40%，3460(G→A)占6%～25%和14484(T→C)占10%～15%3個(gè)，可單獨(dú)致病，未在正常人群中發(fā)現(xiàn)。1991年Huoponen等首先在N41基因發(fā)現(xiàn)3460位點(diǎn)突變，次年1992年John等發(fā)現(xiàn)14484位點(diǎn)突變。我國(guó)LHON11778位點(diǎn)突變占66%，但罕見(jiàn)。現(xiàn)認(rèn)為位點(diǎn)突變與LHON密切相關(guān)，亦有少數(shù)4146及14459位點(diǎn)突變被認(rèn)為是與LHON相關(guān)的主要致病性突變。
(二)發(fā)病機(jī)制
LHON繼發(fā)位點(diǎn)近年來(lái)有增多的趨勢(shì)，已達(dá)22個(gè)，雖然它們?cè)贚HON患者中發(fā)生率比對(duì)照組中高，但在對(duì)照家系中也存在，一般認(rèn)為可能為多態(tài)性，母親發(fā)現(xiàn)有異質(zhì)性，且單獨(dú)存在時(shí)不患病。有人認(rèn)為繼發(fā)位點(diǎn)不能改變?cè)摬〉谋憩F(xiàn)，但也有人認(rèn)為可增強(qiáng)表型表達(dá)的可能性，可起媒介作用或有低危險(xiǎn)性。
Leber遺傳性視神經(jīng)病變的癥狀
該病遺傳共性為母系遺傳和傾向于男性發(fā)病，臨床上一般可分臨床前期、急性期和亞急性期、慢性萎縮期。其特征呈無(wú)痛性視神經(jīng)病變，急性期視力可急劇下降至僅見(jiàn)指數(shù)。視力雖不同程度減退，大多數(shù)(占98%)在0.1左右，很少有全盲者。自發(fā)視力恢復(fù)可存在，特別是見(jiàn)于兒童期發(fā)病，更與不同位點(diǎn)突變有關(guān)。視盤充血，盤周有毛細(xì)血管擴(kuò)張及神經(jīng)纖維腫脹，視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈不同程度迂曲擴(kuò)張。視野異常可有各種類型，以中心暗點(diǎn)和旁中心暗點(diǎn)最多見(jiàn)。色覺(jué)障礙常見(jiàn)為后天獲得性，病情好轉(zhuǎn)，色覺(jué)障礙也隨之好轉(zhuǎn)，常以紅綠色盲多見(jiàn)。對(duì)家系中未發(fā)病者，如檢查發(fā)現(xiàn)色覺(jué)障礙，視力雖無(wú)變化也應(yīng)隨訪。LHON早期是視網(wǎng)膜受累，其后繼發(fā)視神經(jīng)病變，稱為視神經(jīng)網(wǎng)膜病(neuroretinopathy)。VEP檢查有助于了解視功能的狀況，對(duì)亞臨床或隱匿性病例更有特殊診斷價(jià)值。
1.顯性遺傳性視神經(jīng)萎縮(dominant optic atrophy) 較為少見(jiàn)，是一種視神經(jīng)的生活力缺失(abiotrophy)。多發(fā)生于10歲以前，多數(shù)在4～6歲開始發(fā)生雙眼中等程度的視力障礙，大約40%的病人視力在0.3以上，僅15%視力損害較重，低于0.1以下。據(jù)統(tǒng)計(jì)未見(jiàn)有視力降至手動(dòng)及光覺(jué)者。
外眼及眼前節(jié)正常。眼底表現(xiàn)為視盤顳側(cè)輕微蒼白，少數(shù)視力障礙嚴(yán)重者，可伴有眼球震顫。視野檢查可查見(jiàn)中心、旁中心或啞鈴型暗點(diǎn)。白色周圍視野正常，但因病人有藍(lán)色盲，因此藍(lán)色周圍視野反較紅色視野為小。利用圖形及閃光VEP檢查，可查出病人的VEP振幅較低，峰潛時(shí)延長(zhǎng)。
2.隱性遺傳性視神經(jīng)萎縮(recessive optic atrophy) 更為罕見(jiàn)，多在出生后或3～4歲以前發(fā)病，因此又稱為先天性隱性遺傳性視神經(jīng)萎縮。半數(shù)以上的病人父母有血緣關(guān)系。病人視力多有嚴(yán)重?fù)p害或完全失明，并有眼球震顫。如果能查視野，可見(jiàn)視野縮小及旁中心暗點(diǎn)。眼底表現(xiàn)視神經(jīng)全部萎縮、凹陷和視網(wǎng)膜血管變細(xì)。因此，有時(shí)易與毯層視網(wǎng)膜變性相混淆，但ERG可作鑒別：本病ERG正常，而毯層視網(wǎng)膜變性者ERG熄滅。
LHON家系成員可表現(xiàn)有其他的神經(jīng)異常，如外周神經(jīng)病變、頭痛、偏頭痛、智力障礙、震顫、癲癇、耳聾、脊髓后柱受累、小腦性共濟(jì)失調(diào)、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、肌張力障礙、膀胱無(wú)力征等，其他尚可見(jiàn)心臟傳導(dǎo)障礙，多發(fā)生在11778位點(diǎn)突變;3460位點(diǎn)突變者易患預(yù)激綜合征。在LHON家系中可見(jiàn)有類似多發(fā)性硬化的脫髓鞘疾病。臨床上有報(bào)道在發(fā)生視神經(jīng)病變的同時(shí)可見(jiàn)與多發(fā)性硬化(MS)相符的癥狀和體征。這些患者的腦脊液及磁共振成像檢查可發(fā)現(xiàn)多發(fā)性硬化的典型表現(xiàn)，人群調(diào)查中未顯示在多發(fā)性硬化患者中mtDNA突變發(fā)生率有所增加，看來(lái)該兩病之間并不一定有聯(lián)系，但可合并發(fā)生。MS患者如合并LHON位點(diǎn)突變，其視神經(jīng)炎的預(yù)后會(huì)更差。尚可見(jiàn)有些合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)異常的LHON，被稱為L(zhǎng)eber綜合征。如視神經(jīng)病變尚有運(yùn)動(dòng)失調(diào)、痙攣、精神障礙、骨骼肌異常、急性嬰兒腦病發(fā)作。
有人認(rèn)為該病原發(fā)于視網(wǎng)膜血管的改變而稱為“毛細(xì)血管擴(kuò)張性微血管病變”，此種微血管病變?cè)诎l(fā)病前即可出現(xiàn)，因此對(duì)該病家族成員應(yīng)仔細(xì)地追蹤檢查眼底。Smith認(rèn)為早期可有視盤周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張性微動(dòng)脈血管改變，視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層腫脹和視盤無(wú)滲漏三聯(lián)征。慢性期則逐漸視盤色淡甚至蒼白。
主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及mtDNA實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果判定診斷。
Leber遺傳性視神經(jīng)病變的診斷
Leber遺傳性視神經(jīng)病變的檢查化驗(yàn)
1. PCR-SSCP分析 是檢測(cè)mtDNA 片段序列變化或突變的一種簡(jiǎn)單而靈敏的基因突變的篩選方法，并有不少改良的方法。對(duì)病史已明確的LHON進(jìn)行mtDNA分子遺傳學(xué)檢測(cè)較易獲得陽(yáng)性結(jié)果，MaeⅢ識(shí)別終點(diǎn)的產(chǎn)生提高了診斷精確度，可避免假陽(yáng)性或假陰性。
2.腦脊液免疫球蛋白及細(xì)胞學(xué)檢查。
3.眼底熒光血管造影(FFA) 在急性期視盤呈強(qiáng)熒光，血管高度擴(kuò)張，視盤黃斑束毛細(xì)血管充盈、延緩缺損等，F(xiàn)FA檢查可早期發(fā)現(xiàn)有發(fā)病可能的患者及攜帶者，因此可用于遺傳咨詢，對(duì)無(wú)癥狀而有輕微血管改變者，有可能在數(shù)年后發(fā)病。
4.腦誘發(fā)電位(EPS)以及頭顱CT，MRI檢查 部分病例可發(fā)現(xiàn)與多發(fā)性硬化相符的情況。
5.視網(wǎng)膜電圖(ERG)檢查 可用于鑒別診斷。
Leber遺傳性視神經(jīng)病變的并發(fā)癥
多發(fā)展為視神經(jīng)萎縮，也可見(jiàn)急性球后視神經(jīng)炎。
Leber遺傳性視神經(jīng)病變的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：戒煙、戒酒或許有效，對(duì)女性患者如已證實(shí)為女性攜帶者，應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前檢查，以利優(yōu)生。
Leber遺傳性視神經(jīng)病變的西醫(yī)治療
治療：
本病至今尚無(wú)有效的治療方法。因?yàn)橛行┎∪嗽诓〕讨?a href="/w/%E8%A7%86%E5%8A%9B" title="視力">視力可以自然恢復(fù)，所以對(duì)任何治療效果的評(píng)價(jià)均應(yīng)慎重。目前此病被作為基因治療的重點(diǎn)研究對(duì)象之一。
為減少對(duì)視神經(jīng)的毒性損害，應(yīng)告誡患者戒煙和戒酒。雖然臨床有使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療，但并無(wú)肯定的療效。日本目前對(duì)于急性期病例使用血管擴(kuò)張劑艾地苯醌(idebenone)聯(lián)合維生素B2、維生素C、泛癸利酮(輔酶Q10)和前列腺素類的降眼壓藥異丙烏諾前列酮(Isopropyl unoprostone)，旨在縮短視力恢復(fù)的時(shí)間。
預(yù)后：
有些Leber遺傳性視神經(jīng)病變病人，在視力減退數(shù)月甚至數(shù)年以后，視力可以部分甚至全部恢復(fù)。這種視力部分或全部恢復(fù)的病例，據(jù)統(tǒng)計(jì)可分別為29%及12%。視力一旦有所恢復(fù)，通常很少會(huì)再減退。
Leber遺傳性視神經(jīng)病變的護(hù)理
該病遺傳共性為母系遺傳和傾向于男性發(fā)病，臨床上一般可分臨床前期、急性期和亞急性期、慢性萎縮期。其特征呈無(wú)痛性視神經(jīng)病變，急性期視力可急劇下降至僅見(jiàn)指數(shù)。視力雖不同程度減退大多數(shù)(占98%)在0.1左右，很少有全盲者。自發(fā)視力恢復(fù)可存在，特別是見(jiàn)于兒童期發(fā)病，更與不同位點(diǎn)突變有關(guān)。視盤充血，盤周有毛細(xì)血管擴(kuò)張及神經(jīng)纖維腫脹，視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈不同程度迂曲擴(kuò)張。視野異常可有各種類型，以中心暗點(diǎn)和旁中心暗點(diǎn)最多見(jiàn)色覺(jué)障礙常見(jiàn)為后天獲得性，病情好轉(zhuǎn)，色覺(jué)障礙也隨之好轉(zhuǎn)，常以紅綠色盲多見(jiàn)
Leber遺傳性視神經(jīng)病變吃什么好？
患者不適宜吃什么?
盡量少用或不用糖類點(diǎn)心、甜飲料、油炸食品等高熱能食品;
少吃醬菜等鹽腌制食品，少吃動(dòng)物油脂。
患者吃什么好?
盡量選用植物油，多吃蔬菜，尤其是深色蔬菜、胡蘿卜;
適當(dāng)增加海產(chǎn)品的攝入，如海帶、紫菜、海魚等
鎂低的糖尿病患者容易并發(fā)視網(wǎng)膜病變，適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充鎂是防止視網(wǎng)膜病變的有效措施，含鎂豐富的食品有綠葉蔬菜、小米、蕎麥面、豆類及豆制品等。
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