皮膚性病學/藥物性皮炎
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藥物性皮炎可簡稱為藥疹，系指藥物通過內服、注射或別的途徑進入機體后，引起皮膚粘膜炎癥反應。病情嚴重的患者，可伴有內臟損害，甚至死亡。
事物總是一分為二的，如同“水能載舟，也可覆舟”一樣，藥物既可治病救人，也能致病害人。據一些單位統計，藥疹發病率約占門疹初疹患者的0.5～2.3%，隨著人民生活日益改善和醫衛生事業的蓬勃發展，該病發病率無疑將會增加。為此，醫務工作者須要掌握藥疹的有關知識，以盡量減少本病的發生。
【病因與發病機理】
藥物是藥疹發生的外因，這是不言而喻。藥物這個外因中有藥物中的雜質、劑量、種類、用藥途徑、聚積作用及抗原性等諸多因素與藥疹發生有一定關系，但相比之下，我們認為藥物的抗原性是引起藥疹最重要的原因。眾所周知，藥物大多數是小分子化學物質，只能算是半抗原，它必須與機體內蛋白質結合后變成全抗原，這時藥物才具有抗原性。臨床上使用抗原性越強的藥物，其產生藥疹的機會也就越多。如抗生素劑、解熱鎮痛藥類、安眠鎮靜劑、磺胺藥制品等四大類，是引發藥物性皮炎最常見的藥物，約占所有藥疹的半數以上，當然還有抗癲癇藥、吩噻嗪類等藥品所引起的藥疹、也甚引人矚目。在這里必須指出，昔日認為藥疹主要是西藥引起的。但最近幾年觀察，隨著中草藥劑型創新改革和臨床廣泛應用，由中草藥引發的藥疹之報告也屢見不鮮，故應引為警惕。更值得注意的是，引起藥疹的原因，有時較隱蔽而容易被疏忽，這大概有以下幾種情況：第一，某些有藥物作用的食物或飲料中所含色素或香料，它們的本質也具有藥物之作用。因此，亦能引起過敏反應；第二，藥物有時以意想不到方式進入機體，例如飲食注射過青霉素奶牛的乳，吃含有防腐劑或抗菌制品的食物，這時藥物可不知不覺地進入人體；第三，交叉過敏，即對化學結構式相似的藥物也引起過敏反應，象對普魯卡因過敏的人，服用磺胺藥后也可以引起藥疹，因上述二種藥物化學結構式很相似，以上情況，往往可導致誤診，故應予足夠重視。
另外，藥疹的發生尚有一個更為主要之原因，那就是人的因素，即人所共知的內因，換名話說，唯有人（具有過敏體質）對該藥物產生了敏感性，否則也不會引起藥疹，這是外因必須通過內因起作用的緣故。因此，服藥的人雖多，但發生藥疹的畢竟是少數。
本病發病機理十分復雜，尚有不少總是有待今后研究闡明。但皮膚病學才傾向認為，大多數的藥疹仍是變態反應所引起的。其主要根據如下：
一、藥疹發生有一定的潛伏期，首次用藥者須經4～20日的潛伏期，倘若致敏狀態已形成后，則多數在十分鐘至24小時內，即可發病。
二、藥疹的發生與藥物的劑量及其藥理作用無關。已發生過藥疹的人，即使應用該致敏藥的很小劑量，仍然可再次發病。
三、某些病例可用致敏藥進行脫敏。
四、痊愈后的患者，若應用與原致敏藥物化學結構式相似的藥物、亦可引發藥疹，這就是前面已敘述過的交叉過敏；還有另一種情況，當病人處于敏感狀態增高時，尚可對一些在化學結構式毫不相關的藥物發生過敏反應，這便是所謂的多價過敏或多原過敏。
五、本病采用皮質類固醇激素、抗組胺類藥等抗過敏治療、可以獲得良好的效果。
除此之外，某些藥疹的發病機理可能與藥物毒性作用或光敏感作用有關。前者象藥物性剝脫性皮炎，一般認為該病是藥物劑量使用過大或服用時間太久所致的毒性反應；后者如內服磺胺藥后，一旦暴露于陽光下，就可能發生皮炎。
【臨床表現】
本病患者必有用藥史，不少病人可以詢問得知既往有藥物過敏史。藥疹癥之臨床多種多樣，除少數為局限性外，常為全身泛發性對稱分布。皮損本身無特異性，可呈經斑、紫斑、丘疹、風團、水皰、糜爛、結痂、鱗屑等。同一種藥物在不同人身上，可出現不同類型的皮疹；反之，不同藥物在同一患者身上，可發生相同皮膚損害。自覺病損處有程度不一瘙癢感。不少藥疹患者還有發熱、渾身不適等全身癥狀。病性重篤的藥疹，可累及肝腎等臟器。茲將臨床上較常見的藥疹類型介紹如下。
一、固定性藥疹
此型藥疹頗具特色，皮損發生具有固定性，在患者初次發疹后，每次服藥再致病時，往往于原處復發皮疹，且常見逐次擴大和增多的傾向。固定性藥疹是最多見的一種藥疹，約占全部藥疹的50％。以男性患者居多，男女之比9：1。一般認為由第Ⅵ型反應引起的。多由磺胺制劑、解熱鎮痛藥、安眠藥等所招引。抗生素除四環素外，通常不引發本型藥疹。該病皮損多發于皮膚粘膜交界處、如口唇、陰莖等部位，數目不定，一般不對稱。皮疹為紅腫斑、大水皰及色素沉著斑，園形或橢園形，境界分明。患處有灼熱和瘙癢感，但缺乏全身癥狀，也不波及臟器。
本型藥疹也較為常見，可能與Ⅵ型變態反應有關。一般發病急驟，損害常累及軀干部或面頸部迅速向軀干和四肢擴展。皮疹呈彌漫性鮮紅色斑疹或米粒大至綠豆大紅色斑丘疹。密集對稱分布。其形態極似麻疹或猩紅熱樣外觀，但皮損較多，色澤更鮮紅、瘙癢更劇烈。與此同時，常伴有發熱、畏寒等全身癥狀，但比傳染病的麻疹或猩紅熱之癥狀輕些。內臟一般不受累。半數以上病人，在去除病因（致敏藥物）2周后，皮疹損害有望完全消退。該型藥疹一般預后尚好，但也有個別患者，由于沒有及時停用致敏藥物而導致藥物而導致演變成剝脫性皮炎型藥疹。
三、剝脫性皮炎型藥疹
該型藥疹在各型藥疹中病情較為嚴重，在皮質類固醇激素應用之前，預后不佳、易致死亡。本病可能是Ⅵ型變態反應所致，也有認為是藥物毒性作用所引起的。據國內文獻報告引起這一型藥疹的藥物有魯米那、胂劑、青霉素、磺胺藥、砜類藥品、鏈霉素、山道年、氨硫脲、復方阿斯匹林、異煙肼、大倫丁等，其中以魯米那為最常見。該型藥疹潛伏期較長、多在20日以上。皮損呈全身紅斑、腫脹、尤其面部水腫更顯著，常伴滲液和結痂。繼之出現一段較長時間的表皮剝脫期，全身可見大量脫屑，于手腳部位常呈手套襪套狀大片鱗屑剝脫。重者指甲、頭發均可脫落。多數患者伴有高熱、畏寒以及水電解質平衡失調。部分的病人因肝、腎、造血器官受侵犯而引起全身衰竭、最終可能并發肺炎，繼發敗血癥或心力衰竭而致死亡。病程頗長，可持續一個月以上，甚至達到2-3個月。
四、大皰性表皮松解型藥疹
又名中毒性表皮壞死松解型藥疹，系所有藥疹中最嚴懲的一型。本病雖然發生率較低，但癥性重篤，予后多不良，死亡率甚高。致病藥物多為解熱鎮痛藥、磺胺類制劑，笨巴比妥以及青霉素等。本型藥疹臨床表現以發病急劇、病情險惡、病程短暫為特征。皮疹初起為紅斑，可迅速擴展，常在4天之內遍及全身，皮疹中還常見有水皰或大水皰。并很快轉變成廣泛性松弛性表皮松解，其狀如燙傷樣，觸痛較明顯。病變處往往可查見表皮呈多數相互平行的長條皺紋。患部易擦破而形成大片表皮剝露，即尼氏（Nikolsky）征陽性。眼、口腔、食道粘膜也常受累。胃腸、肝、腎、心、腦等臟器均可同時被侵犯。病人體溫可高達40℃左右。如無并發癥，患者可在3-4周內痊愈，病程通常不逾一個月。
五、蕁麻疹和血管性水腫型藥疹
這一型藥疹可由第Ⅰ型或Ⅲ型變態反應所引起，是過敏性疾患常見的皮膚表現之一。引起本病的藥物很多，其中以青霉素、血清、疫苗、磺胺類藥、器官浸劑、水揚酸類藥等最易引起。皮疹表現為大小不等、形狀各異的風團，多泛發全身和對稱分布。藥物過敏反應所致的蕁麻疹與普通的蕁麻疹往往無法區別。但常因前者發病急劇、皮損廣泛、顏色鮮紅、瘙癢強烈、皮疹損害消退所用時間較長而提示我們給予注意。
倘若風團損害發生于皮下組織疏松的陰部、眼瞼、口唇等部位時，可使病變處局部水腫著明，病情進展較快，以致眼不能睜、口難開、陰部高度腫脹、自覺灼癢、此即謂之血管性水腫。當這種皮損發生在喉頭處，可因聲門水腫窒息而危及生命，應引起注意。
六、紫癲型藥疹
此型藥疹在臨床上又可分血小板減少和非血小板減少性紫癜二型；前者乃由藥物的作用使血小板減少而發生紫癜；后者系對藥物發生過敏反應、導致皮膚毛細血管通透性增加而出現紫癜。兩型臨床表現皆經紫癜為主，間也可見紅斑或其它皮疹，個別患者尚呈現血皰。病情輕者僅皮膚受累，重者則有風濕性紫癜，腹性紫癜等。引起本型藥疹的最常見致病藥物是水揚酸類衍化物及安乃近。其次為巴比妥類藥物、鏈霉素及磺胺藥等。
【診斷與鑒別】
根據有用藥史，有一定潛伏期、發病急、皮疹全身泛發、分布對稱、瘙癢較劇、停藥后病性好轉等一般可做出診斷。過敏反應所引起的藥疹，為了掌握病人致敏藥物，必要時可施行過敏試驗，常用有如下幾種：
一、皮膚劃痕試驗：于前臂屈側表面，按常規消毒后，用無菌針頭在該處劃數條痕，以不出血為度，然后將被試驗物輕搽其上。陽性反應者多在10-30分鐘內出現風團樣反應。這時可將被試藥物用水洗拭去。鑒于絕大多數藥物屬于半抗原，須與機體內載體蛋白結合后方具有抗原性，故陰性結果不能排除藥疹。本試驗可靠性較差。但要注意有皮膚劃痕癥者不作此試驗。
二、皮內試驗：試驗部位通常選擇前臂屈側皮面，于近手掌處先作一對照注射，然后向上5公分左右處做藥物皮試。陽性者可于5-30分鐘內出現風團樣反應，且周圍繞以紅暈。嚴重反應，尚可出現水皰或壞死，高度敏感者可誘發過敏性休克。本試驗較可靠，應用也較廣，但具有一定危險性，有人主張對容易引起嚴重反應的藥物，最好先作皮膚劃痕試驗，若為陰性再作本試驗。但陰性者也不能排除診斷、其理同皮膚劃痕試驗。
三、結膜囊試驗：將被試藥物配成一定深度，滴少許于結膜囊內。陽性者可于15－30分鐘內結合膜出現腫脹及充血反應。
四、放射免疫測定－放射變應原吸附試驗（radoallergosorbent test RAST）:該試驗即用同位素標記lgE抗體，測定藥物過敏病人血中lgE抗體的定量法。由于本試驗所需的抗原物質尚未解決好，故還不能普遍推廣應用。
五、嗜堿性白細胞脫顆粒試驗法：即在體處鏡下觀察抗原與抗體反應時，嗜堿性白細胞顆粒有溶解脫失現象。試驗可分直接和間接法，前者即用患者的嗜堿性白細胞與致敏藥物作用使嗜堿性白細胞出現脫顆粒現象；后者系取兔嗜堿性白細胞同病人血青加致敏藥物的作用可間接觀察兔嗜堿性白細胞脫顆粒現象。本試驗優點較安全，無任何危險性。
總而言之,前三種方法不一定可靠，而且還具有一定危險性，特別是第二種方法。故除非絕對必要，否則不宜提倡。后面介紹二種試驗是在體外進行，還是可以創造條件進行應用。僅能作為第Ⅰ型藥物變態反應的檢法。如臨床上遇到必要時，還是可以創造條件進行應用。
藥物性皮炎臨床表現較復雜，可模仿許多疾病的發疹、故藥疹必須與相關的發疹疾病鑒別。
一、傳染病（麻疹、猩紅熱）：無用藥史，全身中毒癥狀較明顯、皮疹色澤不如藥疹鮮艷，自覺不癢或輕癢，傳染病還有各自固有體征，如猩紅熱有楊梅舌及口周圍蒼白圈，皮膚轉白試驗陽性。麻診頰粘膜可查見科氏斑。
二、非藥致敏的蕁麻疹、多形紅斑等；無服藥史，病情較緩和、疹色較不鮮艷，皮損廣泛分布稍差，主觀癢亦較輕。
【治療】
一、停用一切可疑的致病藥物：在治療疾病過程中，一旦發現全身泛發性皮疹，首先要考慮藥疹，這時可根據用藥與發疹時間關系，藥物抗原性強弱及其所發疹型體面向性等進行綜合分析判斷，立即停用可疑的致病藥物，然后再進一觀察是否為藥疹。
三、內用療法
（一）抗組胺類藥：如內服苯海拉明、撲爾敏等多作為常規用藥，還可使用維生素C或鈣劑靜注。
（二）皮質類固醇激素：對重癥患者，應早給予，可用氫化考的松200－300mg 、維生素C1000mg, 加入于5-10％葡萄糖液1000ml 中靜滴，每日一次。俟病情好轉后，再逐漸減少用量，并可改換強的松內服。
（三）對癥處理
1．注意水電解質平衡。
2．口腔、食道粘膜嚴重受累時，可行腸外營養，如給予能量合劑等。必要時尚可考慮少量輸血。
3．水腫嚴重者，可投與利尿劑。
4．并發感染者須用抗生素。
5．肝、造血系統受累者，可酌情給予保肝、輸血或血漿等相應處置。
四、外用療法；對癥處理。
【預防】
一、治療前應仔細詢問病人有無藥物過敏史。
二、嚴格掌握用藥適應癥，以防濫用藥物。
三、用藥宜簡單，這樣可減少藥疹發病率。
四、注意藥物交叉過敏反應，慎用或禁用與原致敏藥物化學結構式近似的藥物。
五、對確診為藥疹者，應囑附病人牢記致敏藥的藥名,好登記填寫在卡片上發給患者。與此同時，還須向病交代，每次因病就醫時，應對醫生聲明，自己對何種藥物過敏。
六、做藥物過敏試驗，如青霉素皮試，應準備好救急藥品，以防萬一。
參看
 異位性皮炎 | 風團及紅斑性皮膚病  |
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