高血壓病視網(wǎng)膜病變
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高血壓性視網(wǎng)膜病變(hypertensie retinopathy)是指全身動脈血壓持續(xù)性升高,造成血-視網(wǎng)膜屏障破壞、血漿滲漏、血管內(nèi)有形成分滲出,產(chǎn)生視網(wǎng)膜水腫、出血、缺血或滲出斑等病變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。
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高血壓病視網(wǎng)膜病變的病因
(一)發(fā)病原因
動脈壓升高，是高血壓病主要的病理生理變化和臨床表現(xiàn)。全身小動脈狹窄，又是高血壓病動脈壓升高的基本因素。視網(wǎng)膜中央動脈為全身惟一能在活體上直接觀察到的小動脈。因此，在高血壓病經(jīng)過中的眼底情況，常能反映機(jī)體心、腎、腦等臟器的受害程度，對高血壓病的診斷及預(yù)后有著重要意義。
(二)發(fā)病機(jī)制
在高血壓的急劇上升時(shí)，經(jīng)一種肌原性自我調(diào)節(jié)機(jī)制，刺激視網(wǎng)膜肌性動脈的血管張力。如血壓持續(xù)升高，血管張力更為增加，且視網(wǎng)膜血管的管腔減小，發(fā)生血-視網(wǎng)膜屏障破壞，出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變的滲出期。在實(shí)驗(yàn)性高血壓用辣根過氧化酶示蹤技術(shù)，可發(fā)現(xiàn)位于視網(wǎng)膜色素上皮的外血-視網(wǎng)膜屏障和位于視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)的內(nèi)層視網(wǎng)膜血管，兩者都有破壞。
與血管壁破壞的同時(shí)發(fā)生血流降低和缺血。棉絮狀斑的出現(xiàn)為視網(wǎng)膜缺血的體征之一，棉絮狀斑是神經(jīng)纖維層內(nèi)軸漿成分的積聚，由缺血區(qū)內(nèi)軸突近端和遠(yuǎn)端中的線粒體、板層性致密小體和軸漿基質(zhì)組成。
當(dāng)血壓輕度升高，視網(wǎng)膜動脈中層膜發(fā)生中度增生。如果高血壓持續(xù)一段時(shí)間，視網(wǎng)膜血管發(fā)生透明性退變伴管壁肌細(xì)胞缺失，這些血管將呈現(xiàn)自我調(diào)節(jié)機(jī)制降低。血管壁破壞的患者可發(fā)生血栓形成，促進(jìn)缺血的過程。在慢性修復(fù)期，血管重新恢復(fù)，無灌注的動脈再管道化，毛細(xì)血管重新開放，且在它們形成側(cè)支時(shí)可出現(xiàn)平滑肌外膜圍繞毛細(xì)血管。但即使有這些血管的復(fù)原，常不能恢復(fù)原來梗死的視網(wǎng)膜的視覺功能。
高血壓病視網(wǎng)膜病變的癥狀
1.血管收縮期 在血管收縮期，升高的血壓刺激柔軟和未硬化的視網(wǎng)膜動脈血管，經(jīng)自我調(diào)節(jié)作用使其張力增高。視網(wǎng)膜血管愈年輕和富有彈性，這種反應(yīng)愈大。臨床檢查可見視網(wǎng)膜動脈局限性狹窄，若病程持久則出現(xiàn)普遍性狹窄。
2.硬化期 若升高的血壓在血管收縮期經(jīng)藥物或手術(shù)治療被迅速控制，視網(wǎng)膜血管可恢復(fù)正常而不發(fā)生永久性病變。若高血壓持續(xù)一段時(shí)間則發(fā)生硬化改變。在臨床上，硬化的血管具有的特征包括：①動脈普遍狹窄;②動靜脈壓陷;③血管壁硬化導(dǎo)致血管壁光反射改變;④血管迂曲;⑤動脈和小動脈分支角度增大。雖然這些視網(wǎng)膜血管改變在有些“正常”人中也可發(fā)現(xiàn)，但在高血壓患者中肯定更為常見。這些改變在這2種人中都與年老有關(guān)。臨床特征如“動脈變直，動脈變細(xì)，動靜脈交叉改變和光反射增寬”并不是高血壓血管疾病可靠的指征。
(1)動脈狹窄：小動脈普遍狹窄，有或無局限性收縮，是識別高血壓的有用指標(biāo)。血管狹窄極難定量。有些作者將動脈管徑與靜脈作對比，但靜脈常現(xiàn)擴(kuò)張，不宜作參考標(biāo)準(zhǔn)。早期狹窄最多見于視網(wǎng)膜動脈第2或第3級以后的較小分支。必須注意，許多眼病如高度近視、葡萄膜炎和視網(wǎng)膜營養(yǎng)不良可導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管狹窄，檢查者在估量動脈狹窄時(shí)須作臨床判斷。
(2)動靜脈交叉處的改變比動脈狹窄能比較客觀地判明。動脈行經(jīng)靜脈的前方，可見動靜脈壓陷征，反之則無。這一特征可分為3級：①輕度動靜脈壓陷。②中度動靜脈壓陷。③分支靜脈阻塞。輕度壓陷者，動脈下的靜脈偏曲，并現(xiàn)早期隱蔽現(xiàn)象。中度壓陷則動脈后的靜脈變尖并縮窄和偏移(Gunn征)。靜脈在交叉外稍遠(yuǎn)處可現(xiàn)輕度膨脹，稱為靜脈“斜坡”。第3級損害則在動靜脈交叉的遠(yuǎn)側(cè)端見靜脈阻塞的出血和滲出。
(3)動脈壁硬化常由血管壁的光反射進(jìn)行估計(jì)。雖然年齡較大者也可見這種改變，但仍能提供一種估計(jì)慢性高血壓對血管壁作用的有用參數(shù)。可將硬化分為3級：①輕度光反射增加。②“銅絲樣”。③“銀絲樣”。硬化過程的早期動脈壁光反射增寬，以后逐漸增加，最后覆蓋整個(gè)動靜脈的前面，血管呈磨光的銅絲外觀。動脈硬化的極度表現(xiàn)，血管壁變厚并透明樣變，呈白色銀絲狀，但即使這樣，可能仍有血流。
(4)慢性高血壓所見的動脈迂曲：管腔內(nèi)壓力增高，肌纖維漸有透明樣變和纖維化，以致動脈長度增加。視網(wǎng)膜動脈在視網(wǎng)膜內(nèi)呈迂曲行程。但應(yīng)與一種常見的良性視網(wǎng)膜動脈迂曲鑒別。
(5)高血壓血管疾病的另一有用體征為動脈大分支處的角度，尤其是第2或第3級分支。血壓愈高則分支的角度愈大。輕度者分支動脈的夾角為45°～60°，中度分支角為60°～90°，重度分支角大于90°。
在高血壓視網(wǎng)膜病變硬化期，經(jīng)熒光血管造影和玻璃體熒光光度測定，可能沒有血-視網(wǎng)膜屏障的主動破裂。然而，若壓力突然或進(jìn)行性升高，則患者可進(jìn)入高血壓視網(wǎng)膜病變的滲出期。
3.滲出期 高血壓視網(wǎng)膜病變的滲出期，可與高血壓脈絡(luò)膜病變或高血壓視網(wǎng)膜病變的血管收縮或硬化期相伴或隨后發(fā)生。此期的出現(xiàn)表明視網(wǎng)膜的灌注壓已超越其生理性自我調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致了血-視網(wǎng)膜屏障破壞，從循環(huán)系統(tǒng)中漏出液體和血細(xì)胞，血管壁破損和血流異常，常發(fā)生缺血。
滲出性視網(wǎng)膜病變的早期體征之一為小的線狀或焰狀出血，多數(shù)在視盤周圍神經(jīng)纖維層內(nèi)。出血的線狀形態(tài)是由于：①發(fā)生在視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層;②血管漏出的血液沿神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突延伸，出血也可呈斑或點(diǎn)狀;若出血發(fā)生于視網(wǎng)膜深層，則呈卵圓輪廓，因漏出血液的擴(kuò)散被Müller細(xì)胞突限制。偶爾可發(fā)生血液穿破內(nèi)界膜而位于玻璃體下，在后極呈舟狀出血。硬性蠟樣滲出表明血管漏出血漿脂蛋白、磷脂、膽固醇和三酰甘油。這種滲出呈有光澤的黃色，最常分布于后極，可在黃斑中心區(qū)呈星芒狀，從黃斑區(qū)沿Henle纖維層放射。有一些患者硬性滲出可形成一個(gè)暈環(huán)，圍繞一巨大血管瘤或成簇的滲漏的微血管瘤。因這種硬性滲出的環(huán)形外觀，被稱為環(huán)狀視網(wǎng)膜病變。
棉絮狀斑為灰白或黃色斑，邊緣發(fā)毛，在視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層內(nèi)，大多位于后極。尤其是圍繞視盤周圍。棉絮斑的長軸常與神經(jīng)纖維層的方向成直角，最常位于視網(wǎng)膜血管的淺面。經(jīng)過一段時(shí)間，棉絮狀斑可發(fā)生粒狀外觀且最終消失，此時(shí)視網(wǎng)膜外觀變薄，內(nèi)界膜出現(xiàn)反光的不規(guī)則外觀。這些部位被稱為“斑狀凹陷”，表明有梗死導(dǎo)致的局部性內(nèi)層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的損失。熒光血管造影常顯示圍繞棉絮狀斑的一些無灌注區(qū)，還有毛細(xì)血管的擴(kuò)張和微血管瘤。還可見到側(cè)支血管伴念珠樣血管改變，并有視網(wǎng)膜組織熒光素著染。
主要根據(jù)高血壓病的病史及控制情況結(jié)合眼底改變進(jìn)行診斷。
高血壓病視網(wǎng)膜病變的診斷
高血壓病視網(wǎng)膜病變的檢查化驗(yàn)
眼底鏡檢查在高血壓病眼底改變的病情進(jìn)展情況方面具有重要的應(yīng)用價(jià)值。眼底熒光血管造影在病變的不同時(shí)期具有不同的臨床表現(xiàn)。
高血壓病視網(wǎng)膜病變的鑒別診斷
視網(wǎng)膜動靜交叉處的病變?nèi)缫娪诓话?a href="/w/%E8%A1%80%E5%8E%8B%E5%8D%87%E9%AB%98" title="血壓升高">血壓升高的，由其他原因引起的視網(wǎng)膜動脈硬化如炎癥等，都可以從患者的全身情況及眼局部的特點(diǎn)加以鑒別。
高血壓病視網(wǎng)膜病變的并發(fā)癥
視網(wǎng)膜動脈硬化的并發(fā)癥包括中央或分支視網(wǎng)膜動脈阻塞，中央或分支視網(wǎng)膜靜脈阻塞，巨大血管瘤和視網(wǎng)膜前膜或增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。血管阻塞過后，尤其是血壓已控制者，血管可以改觀，但因在急性期發(fā)生過缺血性壞死，視功能可不恢復(fù)。
高血壓視網(wǎng)膜病變患者的視功能常不受大的影響，因?yàn)槎鄶?shù)病變在后極呈分散的分布。但在并發(fā)分支動脈或靜脈阻塞、黃斑水腫、黃斑出血或滲出、黃斑毛細(xì)血管消失或黃斑區(qū)發(fā)生視網(wǎng)膜前膜伴內(nèi)界膜皺褶，則影響中心視力。多數(shù)高血壓視網(wǎng)膜病變患者在出現(xiàn)硬化期的并發(fā)癥以后才可能有明顯的視力癥狀。
高血壓病視網(wǎng)膜病變的預(yù)防和治療方法
積極控制血壓。降低高血壓是防治眼底病變最根本的措施。包括衛(wèi)生教育，控制體重，運(yùn)動和內(nèi)科藥物治療。
高血壓病視網(wǎng)膜病變的西醫(yī)治療
(一)治療
原發(fā)性高血壓在有效的控制后，視盤水腫和視網(wǎng)膜水腫、出血及滲出等均可吸收消退，生命預(yù)后也較前為好。對于視網(wǎng)膜病變，可予維生素B1、C、E，蘆丁，鈣劑以及中醫(yī)中藥等治療。
(二)預(yù)后
總的來說眼底改變愈嚴(yán)重，預(yù)后亦愈惡劣。眼底改變以動脈硬化為主者，容易發(fā)生充血性心力衰竭、冠狀動脈硬化性心臟病、腦血管意外;以視網(wǎng)膜病變或視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變?yōu)橹髡撸菀装l(fā)生尿毒癥。
高血壓病視網(wǎng)膜病變吃什么好？
日常飲食應(yīng)以清淡易消化的飲食為主，宜多食富含維生素C、礦物質(zhì)及植物蛋白的食物，增加粗纖維食物的攝入量，多吃新鮮蔬菜、水果及適量的肉類。
忌吸煙，禁飲酒，少吃或不吃刺激性食物。
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