皮膚性病學/紅斑狼瘡
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主要發生于中青年女性，可分為盤狀紅斑狼瘡（Discoid Lupuserythematosis DLE）, 系統性紅斑狼瘡（systemicLupus erythematosus SLE）, 和亞急性皮膚型紅斑狼瘡（subacute cutaneous Lupus erythematosus SCLE）.
紅斑狼瘡分類
一、盤狀紅斑狼瘡
（一）限局型
（二）播散型
二、系統性紅斑狼瘡
三、亞急性皮膚型紅斑狼瘡
四、特殊型
（一）深在型
（二）肥厚型
（三）不全型、急性限局性浮腫型
（四）凍瘡型
【病因】
本病是一種以各種反應異常為特征的疾病，至于這些免疫反應常是如何造成的，尚有待研究，可能與下列因素有關。
（一）遺傳因素：SLE往往有同一家族中發病較高，文獻報告中有連續三代患盤狀紅斑狼瘡的患者。HLA分型研究證明，SLE患者HLA－B8的33％（正常對照為10％）、HLA－BW16占40％（正常對照為10％），這些都提示SLE的發病與遺傳因素存在著一定聯系。
（二）感染：有人認為SLE 的發病與某些病毒，持續而緩慢的感染有關。從患者腎小球內皮細胞漿，血管內皮細胞，皮膚損害中者可以發現類似包涵體的物質。亦有報告和結核菌、鏈球菌感染有關。
（三）藥物：本病發病與藥物有關可以分類兩種情況：一類是誘發SLE癥狀的藥物，如青霉素、磺胺類、保太松和金制劑等。一類是促使SLE發生或誘發狼瘡樣綜合征的藥物，如肼苯達嗪、異煙肼、普魯卡因酰氨等。有人曾報告本病與藥物有關者的占3-12％，因此在使用藥物上應特別注意。
（四）物理因素：紫外線能誘發皮損或使原有皮損加重，約1／3SLE患者對日光過敏，約5％盤狀紅斑狼瘡暴曬日光后可演變成系統型、寒冷、強烈電光照射、其他射線等均可誘發或加重本病。
（五）內分泌因素：本病女性患者多，且多在生育期發現，故認為雌激素與本病發生有關，口服避孕藥可誘發狼瘡樣綜合征亦支持此觀點。
【臨床表現】
（一）慢性盤狀紅斑狼瘡（DLE）
盤狀紅斑為主要皮疹、覆有鱗屑，鱗屑剝離后留是萎縮的剝脫面，毛囊口開大，毛細血管擴張可留有色素脫失或色素沉著。鱗屑底面有很多角栓、嵌入毛囊口。主要發生在面頰部呈蝶形分布，其次發生在口唇，頭部及手背部。在頭部可導致脫發，皮損亦可廣泛地發生于四肢、軀干、稱為慢性播散性紅斑狼瘡。
病程慢性，寒冷、日光刺激癥狀加重，約有5％病人發展成為系統性紅斑狼瘡（SLE）。少數病人可以發展為鱗狀細胞癌。
（二）系統性紅斑鋃瘡
1．皮膚粘膜：約有80－90％病例有皮膚癥狀。然而也可以無皮疹損害，上稱之為無皮疹系統性紅斑狼瘡（SLesine lupus）.
皮疹特點，主要限生在鼻背及兩頰部境界明顯的蝶形紅斑、手掌、手指、甲周亦可出現紅斑、紫癜多形紅斑或蕁麻疹紅斑樣皮疹。
頭發部彌漫脫發、口唇糜爛、口腔無痛性淺潰瘍。約有30－50％患者有Raynaud現象。
2．發熱：約有90％病例患有不規則的發熱，多為低熱，疾病惡化時伴有高燒。
3．關節、肌肉：主要累及手指、手、肘、膝關節的對稱性多發性關節炎，疼痛，X線檢查無關節破壞現象，可伴有肌肉疼痛、輕度肌力低下等癥狀。
4．腎臟：約有50－80％患者有腎臟損害，常常給病人帶來致命性的結果。主要是免疫復合物沉著在腎基底膜而引起的疾病，已經證實的主要是DNA與DNA抗體所組成的免疫復合物。此外還是7s－19s混合性冷球蛋白（即7slgG為抗原，19slgM為抗體所組成免疫復合物）核糖體與核糖體抗體所組成的免疫復合物。
近來認為除了免疫復合物引起腎損害外，可能還與Ⅱ型變態反應與細胞免疫有關。
腎損害一般分為：
1．微小病變型：尿常規正常或少量蛋白及血細胞，僅電鏡和免疫熒光檢查可發現腎小球叢系膜有沉著物予后良好。
2．局灶性增殖性腎小球腎炎型：局灶性、節段性的增殖性腎小球腎炎病變，被累及腎小球少于50％，1／4病人24小時尿蛋白定量超過3克，約1／3病人轉變為彌漫性腎小球腎炎。
3．彌漫性增殖性腎小球腎炎型：病變與局灶性者同，但被累及腎小球超過50％，50％以上病人尿蛋白定量超過3克，預后不良。
4．膜性腎小球腎炎：腎小球基底膜增厚，而無增殖性壞死性病變，臨床上有大量蛋白尿是其特征。預后一般良好。
5．呼吸系統：約有40％患者合并胸膜炎，多與其他漿膜炎合并。也可以出現間質肺炎，呼吸困難等，X線檢查可顯示肺紋理增強，胸膜增厚等。
6．心臟：約有20％患者有心內膜炎，心肌炎，Libman-sachs征候群等癥狀。近些年來由長期使用皮質激素治療可導致青年性動脈硬化。
7．消化系統：包括惡心、嘔吐、腹瀉、嘔血、便血等。消化道出血，主要由于彌漫性腸系膜動脈炎或彌漫性血管內凝血所引起。
20－30％患者肝大，肝功能受損，由于丙種球蛋白增高常至絮狀濁度試驗陽性。
8、神經系統：主要為精神癥狀，近來有增多趨勢，表現為患者的情緒變化和精神分裂癥。神經癥狀主要為癜癇樣發作，其次為顱神經損害。
9．眼：主要是視網膜病變，具有特征性病變是眼底中心血管附近出現絮狀白斑，其次可以有眼底出血，視網膜滲出物等。
亞急性皮膚型紅斑狼瘡（Subacutc Cutaneous LupusErythematosus SCLE）Sontheimaer 氏（1979）提出了一種新的以皮膚癥狀為主的紅斑狼瘡特殊亞型，屬DLE和SLE的中間型，是相對良性的全身性疾病皮膚損害，主要為丘疹鱗屑型，和環形多環形兩種形態，主要分布在光照部位。無開大的毛囊口，不留萎縮瘢痕，亦不累及粘膜。數月后完全恢復正常。可伴有全身癥狀，Raynaud氏現象，發熱肌肉痛等，這一點不同于DLE，與SLE相比較，全身癥狀又屬輕微，腎臟絕少受累，無心臟和神經系統癥狀，因而治療效果好。
抗核杭體，Ro和La抗體常陽性，尤以Ro有診斷意義。
【實驗室檢查】
1．全血細胞減少，血沉增快，r球蛋白明顯升高，白蛋白減少。IgG及IgM升高，有蛋白尿、血尿及管型尿。
2．紅斑狼瘡細胞：白細胞的核與抗核體及補體相結合的免疫復合體被正常多核細胞所吞食而形成。約有80％活動性SLE患者為陽性，隨病性好轉，陽性率大降，對本病診斷有一定價值。
3．抗核抗體（ANA）是對各種細胞核成份的總稱，用間接免疫熒光法檢查，約有90％以上的患者為陽性，其滴度在1：80以上時方有診斷價值。熒光染色的核型一般分為均質型，斑點型，核仁型及周邊型。其中周邊型主要發生在SLE，故對SLE的早期診斷有意義。
抗DNA抗體：熒光染色法檢查，表現為周邊型。大致可分為抗雙鏈或天然DNA（簡稱ds DNA）抗單鏈或變性DNA（ss DNA），及對ds DNA 和ssDNa 均有反應的抗體三類，其中ds DNA抗體對SLE特異性高。
鹽水可提取的核抗原（Extractable nuclear antigenENA）,為斑點型，包括兩種菲組蛋白抗原，一種是非核蛋白的多糖類抗原即Sm抗原，一種是核糖核蛋白即RNP抗原。抗ENA抗體一般是指抗Sm抗體和抗RNP抗體。Sm抗體是SLe 的一種具有高度特異性的標志抗體，約25－30％的患者為陽性。RNP抗體則高度提示為混合結締組織病（MCTD）。
抗Ro抗體：大約63％SCLE抗Ro抗體陽性，具有環狀皮損的SCLE陽性率更高，在診斷SCLE有一定價值。
4．補體：約75－95％的患者血清總補體值下降，C3C4亦下降，特別有C3下降明顯。
5．狼瘡帶試驗（LBT），特異性很高，因其在無皮損的暴光或非暴光的正常皮膚亦可出現陽性，故對確認無皮損的SLE也有價值，并可估計病情的活動及預后。
表15－1各型紅斑狼瘡LBT結果比較
| 病 損 | 皮 損 處 | 無皮損處 |
| SLE | 90％以上陽性 | 50－60％陽性 |
| SCLE | 50－60％陽性 | 80％陽性 |
| DLE | 80－90％陽性 | 陰性 |
【病理】
DLE：表皮主要變化為角化過度，毛囊口開大有角栓嵌入，粒層增厚，棘層萎縮，基底細胞輕度液化變性。真皮上部水腫，血管擴張，周圍有炎性細胞浸潤，以淋巴細胞和漿細胞為生。
SLE：典型皮損可以有基底細胞液化，真皮水腫及細胞外滲。皮膚結締組織、真皮毛細血管壁及表皮下基底膜帶有纖維蛋白樣沉積物，深嗜伊紅染色。
纖維蛋白樣沉積物呈強PAS陽性及耐淀粉酶，此外，有纖維蛋白沉積區，基質的量常增加，特別是透明質酸，使有纖維蛋白沉積的區域呈阿新蘭染色陽性。用甲苯胺蘭染色常呈染色。
【診斷】
（一）DLE；特異的盤狀皮損，好發于面頰，口唇部、慢性經過。少數患者可以發展成SLE，皮膚直接熒光免疫試驗通常（＋），ANA（＋），皮膚病理檢查可以幫助確診。
（二）SLE：目前世界各國均沿用1982年國風濕病學會修訂的標準。1981年我國風濕病學會也擬了一個標準，1987年又進行了修訂，現將此兩個標準予以介紹，（見表15－2），兩標準中各具備4項或4項以上者可診斷為SLE。
（三）SCLE：皮疹多為丘疹鱗屑及環形或多環形兩型，可伴有輕微的全身癥狀，腎臟很少受累，抗Ro抗體＋。
【治療】
（一）DLE的治療
1．抗瘧藥：氯化喹啉（Chloroquini）125mg，每日三次。病情好轉后減量。
2．維生素：維生素B12100－500μg,每日三次。病情好轉后減量。
3．皮質激素：泛發病例服用小劑量強的松20－30mg /日。局部病損亦用去炎松局部注射。
4．限局病損，冷凍治療。
5．避免日光照射。
6．局部可用皮質激素軟膏，防止軟膏等。
表15－2 SLE的診斷標準
| 美國風濕病學會標準（1982年修訂） | 中國風濕病學會標準（1987年修訂 |
| 1．面頰蝶形紅斑 | 1．蝶形紅斑或盤狀紅斑 |
| 2．盤狀紅斑 | 2．光過敏 |
| 3．光過敏 | 3．口鼻腔粘膜潰瘍 |
| 4．關節炎不伴畸形 | 4．非畸形性關節炎或關節痛 |
| 5．口腔潰瘍 | 5．胸膜炎或心包炎 |
| 6．漿膜炎 胸膜炎或心包炎 | 6．癲癇或精神癥狀 |
| 7．蛋白尿＞0.5g／日 細胞或顆粒管型 | 7．蛋白尿或管型尿或血尿 |
| 8．癲癇或精神癥狀 | 8．白細胞＜4000mm3或血小板＜10萬／mm3或溶血性貧血 |
| 9．溶血性貧血或白細胞＜4000／mm3或淋巴細胞直接計數＜1500／mm3或血小板＜10萬／mm3 | 9．免疫熒光ANA（＋） |
| 10．LE細胞（＋）或DNA抗體或Sm抗體（＋）或梅毒血清試驗假陽性 | 10．DNA抗體（＋）或LE細胞（＋） |
| 11．ANA(+) | 11．抗Sm抗體（＋） |
| 12．C3降低 | |
| 13．LBT（＋）或腎活檢（＋） |
（二）SLE的治療
1．皮質激素：對于中等或嚴重的活動性患者，可以使用強的松龍或強的松60－80mg／日，分－3次給藥或氫化可的松300mg／靜滴，病情穩定后逐漸減藥至每日－15mg維持量。
沖擊療法（Plus therapy）1976rh Cathcart用于治療狼瘡腎炎，使用超大劑量的甲基強的松龍（methylprednsolon）1克加入5％葡萄糖250ml內，一小時以上靜滴完畢，3日為1療程，間隔1－2周，可再重復治療。沖擊療法結束后給予強的松20－40mg／日2周，依據病情逐漸減量。
沖擊療法的副作用：一時性高血壓，頭痛，凝血機制亢進，尿少，水鈉貯留傾向。
2．免疫抑制藥：常用硫唑嘌呤，劑量為2.5mg／公斤（每日量約100－450mg）。環磷酰胺，劑量為1－4mg／公斤／日（每日量約150－200mg）。常和皮質激素聯合使用。
3．抗瘧藥：常用藥有，氯化奎寧125mg每日三次。硫酸羥基氯喹200mg每日二次，皮疹緩解后減至200mg每日一次。
4．非激素抗炎藥：為了緩解發熱，肌肉疼痛，可以用消炎痛25mg每日三次，阿司匹林30mg每日三次。
表15－3 SLE治療一覽表
5．免疫增強劑：SLE發病與免疫功能低下有密切關系，可以使用左旋咪唑、轉移因子、胸腺肽等。
7．中醫治療
（1）毒熱熾盛：法宜清營解毒，涼血護陰，方用犀角粉0.6克（或生玳瑁10克），赤藥10克，丹皮15克、生地30克、雙花15克、白茅根30克、生石膏30克、知母10克、板蘭根30克，元參10克、麥冬10克、花粉15克、白花蛇舌草80克、草河車15克。
加減：高燒不退加安宮牛黃丸，昏迷加局方至寶丹，毒熱盛加大黃、黃連、漏蘆、毒熱注小便淋漓，加海金砂，車前子、正氣衰敗加西洋參，抽搐加勾藤、菖蒲。有精神癥狀加馬寶0.6-1.5克。
（2）氣陰兩傷：法宜生養陰益氣，活血通絡。方用：南北沙參各15克、石斛10克、黃芪10克、黨參10克、青蒿10克、地骨皮10克、丹皮10克、銀柴胡10克、黃精10克、女貞子15克、丹參15克、雞血藤15克、白花蛇舌草30克。
加減：頭暈頭疼加茺蔚子，鉤藤、川芎、菊花、。心悸加紫石英、合歡花。自汗盜汗加浮小麥重用黃芪。病情穩定者可服六味地黃丸。
（3）脾腎兩虛型：法宜健脾益腎調和陰陽。方用；黃芪10克、黨參10克、白術10克、茯苓10克、菟絲子10克、女貞子10克、仙茅10克、仙靈脾10克，車前子15克、桂枝10克、丹參10克、雞血藤15克、秦芄15克、白花蛇舌草30克。
加減：全身浮腫加用海金砂、抽葫蘆、仙人頭，腰痛加川斷、杜仲、，有胸水加桑白皮，葶藶子，有腹水加漢防已，大腹皮。病情穩定后可用金匱腎氣丸，昆明山海棠。
（三）SCLE治療：主要用酞咪哌啶酮內服，可獲較好的治療效果。
“附”：1．深部紅斑狼瘡Lupus Eeythematosus Profundus亦稱狼瘡脂膜炎Lupus Panniculitis.在正常皮膚或紅斑狼瘡帶型斑片的下方出現深在的硬結或皮下結節，經過緩慢，好發中年婦女。多發頭部、面部、臂部。用氯喹治療可獲顯效。
2．凍瘡性狼瘡ChiblainLupus 最常發生在指趾、耳廓、鼻部對稱性角化型紅斑。中央凹陷，有鱗屑覆蓋，遇冷加劇，約15％患者發展病SLE。
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